Karolina Olejak: Dlaczego szczepienia poza kolejnością wzbudziły w nas aż takie emocje? Przecież od zawsze wiadomo, że im grubszy portfel, tym łatwiej o miejsce u lekarza.
Maria Libura: Afera wokół szczepień celebrytów stała się katalizatorem wybuchu długo niewypowiadanego oburzenia, a nawet złości, na nierówny dostęp do opieki medycznej. Powszechnym doświadczeniem Polaków jest to, że dostęp do pomocy często zależy od tzw. społecznego kapitału kulturowego, czyli kontaktów, a także od zasobności portfela, który pozwala na zakup usług medycznych poza systemem publicznym. Stykamy się z tym, gdy potrzebujemy wyleczyć ząb, dostać się do okulisty, a nawet – na niektóre zabiegi chirurgiczne. Patrząc obiektywnie, to na tle innych nierówności, sprawa samych szczepionek nie jest jakoś wyjątkowa – to po prostu bardzo medialny przejaw znacznie głębszego problemu. Profesor Flis opisał kiedyś to zjawisko, podając definicję przynależności do klasy średniej czy wyższej: mierzymy ją tym, czy mamy w komórce wpisany numer do znajomego lekarza, który w razie czego poratuje nas w opałach.
Inne państwa radzą sobie z tym lepiej?
Polska znajduje się w czołówce państw UE, których mieszkańcy uskarżają się na niezaspokojone potrzeby medyczne. Wedle Eurostatu, w roku 2018 aż 8,5 proc. obywateli naszego kraju powyżej 16. roku życia stwierdziło, że nie zostało przebadanych przez lekarza, lub nie leczyło się, mimo takiej potrzeby. Średnia dla całej Unii to 3,2 proc. Podstawową przyczyną są kolejki w systemie publicznym, koszt usług, ale też – brak czasu na zajęcie się swoim zdrowiem. W szczególnie trudnej sytuacji są emeryci i renciści, ale też rodziny wielodzietne. Kontekst pandemii pozwolił uchwycić to, co jest codziennym doświadczeniem wielu z nas, ale na co dzień każdy przeżywa to samodzielne w długiej kolejce do specjalisty.
Nie tylko grubość portfela decyduje o dostępie do opieki medycznej. Z badań wynika, że im wyższy poziom edukacji, tym dłuższe życie.
To prawda. Długość życia w Polsce zależy od tak dziwnych parametrów jak poziom edukacji, czy kod pocztowy. Profesor Wojtyniak, który od lat badał to zjawisko, opisuje to tak: klasa wyższa i średnia, jeśli chodzi o zdrowie, jest już w Europie Zachodniej, osoby z niższej klasy zostały na etapie sprzed transformacji. Nie są to bagatelne różnice, bo 30-letni mężczyzna z wyższym wykształceniem żyje średnio o 12 lat dłużej, niż ten z edukacją na poziomie podstawowym. To olbrzymia przepaść. Takich różnic jest znacznie więcej. Okazuje się np., że kobiety lepiej wykształcone są też szczuplejsze. Wiele więc zależy od tego, czy kogoś stać na to, żeby zdrowo się odżywiać, uprawiać sport, ale też, czy ma odpowiednią świadomość zdrowotną i siłę, żeby po dniu ciężkiej pracy o to zadbać.
ZOBACZ: Rewolucja w służbie zdrowia. Znikają papierowe skierowania
Jak te nierówności wyglądają w praktyce?
Nie wszystkie nierówności są niesprawiedliwe. Część z nich wynika z czynników, nad którymi nie mamy kontroli, stanowią kwestię przypadku czy szczęścia. Wiele nierówności ma jednak wymiar systemowy: społeczny i ekonomiczny. Wynikają z braku równych szans na utrzymanie zdrowia i ewentualną pomoc w potrzebie, w zależności od przynależności do klasy społecznej. Takim przykładem jest dostęp do zdrowego jedzenia. W świecie wysokoprzetworzonej, masowej żywności, utrzymanie zdrowej diety może być nawet pięciokrotnie droższe, niż korzystanie z jedzenia śmieciowego. Tu często widać takie elitystyczne myślenie, że przecież jeśli ktoś się postara, to da radę. Francuzi zrobili nawet eksperyment, w którym wyszło, że faktycznie można za niewielkie pieniądze jeść zdrowo. Jednak wymaga to przygotowywania potraw, które tak bardzo odbiegają od kulturowych wzorców, że praktycznie trzeba by nauczyć się tego wszystkie na nowo. No i wyobraźmy sobie dziecko, które przychodzi do szkoły z jakimś ekscentrycznym drugim śniadaniem, zupełnie odbiegającym od przyjętych zwyczajów. Jeśli mamy ubogą rodzinę, gdzie utrzymanie zdrowia rywalizuje z potrzebą zakupu butów czy opału, zwykle wartościowe jedzenie przegrywa. Horyzont zachorowania na skutek niezdrowego odżywiania jest tak bardzo odległy, że ludzie wybierają korzyć, którą mogą odczuć od razu. Trudno o takie długoterminowe myślenie, gdy brakuje pieniędzy na ogrzanie domu.
To brzmi jak paradoks, bo podobno łatwiej zapobiegać niż leczyć.
Wielu chorobom można zapobiegać albo łagodzić ich przebieg na różnych etapach. Zaniedbania w profilaktyce kosztują cały system, czyli nas wszystkich jako podatników. Jako kraj produkujemy osoby niepełnosprawne. Dobrze obrazuje to opieka nad popularną chorobą, jaką jest cukrzyca. Jednym z jej odległych powikłań może być tzw. stopa cukrzycowa, prowadząca czasem do amputacji. Innym – uszkodzenie siatkówki i upośledzenie widzenia. Tych groźnych powikłań jest więcej, a wynikają one z braku odpowiednio wczesnej diagnostyki tej choroby, słabej dostępności diabetologów, ale też niedostatków edukacji pacjentów, czego skutkiem jest niestosowanie się do zaleceń lekarzy. Takie sytuacje zawsze mają dwa wymiary. To jest osobista tragedia, czasem konieczność przejścia na rentę, ale też olbrzymi koszt dla państwa. Dbałość o równość w dostępie do opieki medycznej to nie kwestia myślenia charytatywnego, idealistycznego, ale też twarda kalkulacja. Wiele europejskich państw dawno zrozumiało, że opłaca się mieć zdrowe społeczeństwo. Braki w takim myśleniu na naszym podwórku pokazała wyraźnie dyskusja wokół podniesienia wieku emerytalnego. Gdy u nas toczyła się polityczna przepychanka, wielu ekspertów z zagranicy pytało, czy nasze społeczeństwo jest wystarczająco zdrowe, by pracować dłużej. Jeśli przeważająca część naszych rodaków po 65. roku życia ma poważne problemy zdrowotne, to ostatecznie i tak nie będzie zdolna do pracy. Ale też nie skorzysta w pełni z czasu emerytury. Liczy się nie tylko długie życie, ale długie życie w dobrym zdrowiu.
Co można z tym zrobić? Nie wierzę w kampanie społeczne.
Kampanie społeczne zazwyczaj premiują klasę średnią i wyższą. Faktycznie mają pewną skuteczność, ale głównie w grupach, które wyjściowo mają wyższy poziom świadomości.To wynika z faktu, że są projektowane przez osoby z wyższym wykształceniem, które mają określone wyobrażenie o świecie. Siłą rzeczy robią je więc pod potrzeby osób żyjących na ich poziomie. Nie uwzględniając blokad, które spotykają osoby żyjące w zupełnie innej sytuacji materialnej. One są trudno uchwytne. Posłużę się tu przykładem jednej z takich akcji podanym przez Dorotę Korycińską z Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej. Od wielu lat promuje się badania cytologiczne wśród kobiet, które pozwalają na wczesne wykrycie raka szyjki macicy. Tylko pani żyjąca w dużym mieście, przy dobrym planowaniu, może zrobić je w przerwie na lunch lub w drodze do domu. Zajmie jej to godzinę, dwie. Kobiecie żyjącej na prowincji, często zajmie to cały dzień. Po pierwsze, trzeba w odpowiednich godzinach dojechać do ośrodka, który może znajdować się nawet kilkadziesiąt kilometrów od domu. Dodatkowo, musi ona ponieść koszty transportu, opłacić bilet lub benzynę. Skoro o zdrowiu kobiet mówimy, to przypomnę, że wedle raportu NIK z 2018 roku, 78 proc. gmin wiejskich w województwie podlaskim w ogóle nie miało poradni ginekologiczno-położniczej!
Pandemia jeszcze to utrudniła?
W Polsce wciąż wiele osób jest wykluczonych transportowo. Nie mają swoich samochodów, a autobus albo nie dojeżdża do ich miejscowości, albo można "złapać" go dwa razy dziennie. Dodatkowo w czasie pandemii wiele prywatnych przewoźników zawiesiło swoje kursy. Przestały jeździć też gimbusy, które woziły dzieci do szkoły, a przy okazji łatały rozkład jazdy w wielu miejscowościach, nieformalnie dowożąc ludzi do lekarza czy urzędu. Znów przywołam przykład pacjentów onkologicznych; ze względu na wymagane badania na Covid pacjent z prowincji musiał jechać autobusem do większej miejscowości, by wykonać test przed przyjęciem na oddział. Nie dość, że narażał się na spotkanie w drodze osoby już chorej, to jeszcze istniało prawdopodobieństwo, że zarazi się już po wykonaniu testu. To problemy, o których nie myślimy projektując reformy zdrowotne. Większość rozwiązań, wytycznych i zasad tworzonych jest pod ludzi żyjących w metropoliach, z samochodem.
Te dwa światy coraz rzadziej się spotykają w kolejce do przychodni. W dużym mieście za kilkadziesiąt złotych miesięcznie można kupić pakiet usług medycznych i zapomnieć o problemie.
WPolsce dryfujemy w stronę systemu medycyny metropolitarnej. Oznacza to, że duże miasta wysysają kadrę medyczną z prowincji. To zjawisko charakterystyczne dla krajów rozwijających się. Teoretycznie na zupełnie innym etapie rozwoju gospodarczego niż nasz. Ale nawet tam w pewnych obszarach system publiczny jest słabo dostępny, więc opieka medyczna staje się rzadkim, cennym dobrem, o które trzeba zawalczyć. Ludzie próbują więc ten system suplementować. Co ciekawe, rynek komercyjny nie jest u nas komplementarny wobec usług publicznych. W obecnych warunkach nie uzupełnia świadczeń dostępnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Z jednej strony powiela to, co w publicznym akurat działa, czyli podstawową opiekę medyczną, z drugiej zaś oferuje to, co w systemie publicznym działa słabo, ale też nie wiąże się z dużym ryzykiem dla ubezpieczyciela, czyli niektóre usługi specjalistyczne. Ostatecznie i tak wszystkie drogi prowadzą do Rzymu: w przypadku poważniejszych chorób i tak prędzej czy później trafimy do publicznego systemu.
ZOBACZ: Pokolenie luxmedu nie ma szans w starciu z kryzysem
Czyli w praktyce kupujemy święty spokój, a nie prawdziwe bezpieczeństwo?
Nie doceniamy tego, jak drogie są bardziej skomplikowane świadczenia zdrowotne. Kwoty, które zwykle płacimy za pakiety komercyjne, popularne abonamenty, nie wystarczyłyby na ich pokrycie. Wystarczy spojrzeć na koszty operacji kręgosłupa czy leczenia onkologicznego. Tak więc w praktyce w sektorze komercyjnym w dużej mierze dublujemy tę część opieki medycznej, która nie wiąże się z ryzykiem dużych kosztów opieki nad pacjentem.
Czyli popularna teoria o tym, że im więcej osób w sektorze prywatnym, tym krótsze kolejki dla tych, którzy nie mogą sobie na nią pozwolić, to mit?
To daleko idące uproszczenie, choćby ze względu na problemy kadrowe. Lekarzy nie da się skserować czy powielić. Już dziś nasz system oparty jest na tym, że medycy pracują ponad normy, w wielu miejscach pracy. O pracowników rywalizuje nie tylko system prywatny z publicznym, ale też różne placówki wewnątrz sektora publicznego. Także pomysły na uzdrawiającą moc konkurencji pomiędzy różnymi świadczeniodawcami często zupełnie pomijają ten aspekt.
Zawsze jest też pytanie o jakość usług.
Tu pojawia się dodatkowy problem, bo pacjentowi nie jest łatwo tę jakość ocenić. Jak kupuję bułkę, sama mogę ocenić, czy jest świeża czy czerstwa i jeśli mi nie smakuje, to następnym razem wybrać inną piekarnię. Gdy korzystam ze świadczenia medycznego, to zazwyczaj nie jestem w stanie tak postąpić. Mogę ocenić miękkie aspekty: czy lekarz był miły, czy było krzesło w poczekalni. Nie wiem, czy zalecona mi operacja kręgosłupa jest faktycznie konieczna, a tym bardziej, czy została wykonana jak należy. Tu ogromną rolę gra zaufanie, a mechanizmy kontroli jakości są złożone. Pacjent nie jest po prostu klientem. Jeszcze w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku ekonomista i późniejszy noblista Kenneth Arrow wykazał, że rynek zdrowia jest daleki od zasad konkurencji doskonałej.
Wróćmy na koniec do tematu szczepień poza kolejnością. Przed nami wiele miesięcy szczepień, czy istnieją jakiekolwiek narzędzia, żeby przeciwdziałać takim sytuacjom?
Głównym zadaniem nowoczesnych systemów ochrony zdrowia w krajach rozwiniętych jest nie tylko ulga w cierpieniu, ale też budowa spójnego społeczeństwa. Żaden system nie spełni wszystkich oczekiwań, bo zawsze będzie więcej potrzeb zdrowotnych, niż możliwości ich zaspokojenia, szczególnie w przypadku starzejących się społeczeństw, takich, jak nasze. Podstawowym wyzwaniem jest więc to, by zapewnić możliwie szeroki, ale i sprawiedliwy dostęp do tych dóbr. Ogromne znaczenie ma jasna komunikacja zasad, którymi się kierujemy w ich podziale. Nie zawsze tak jest, często też trudno nam ocenić, na ile sprawiedliwie jesteśmy traktowani. Zapisujemy się w kolejkę, nie wiemy, czy jakiś pacjent został przyjęty przed nami, bo był pilnym przypadkiem, czy jakoś "ominął" kolejkę. Sytuacja ze szczepieniem celebrytów była tak poruszająca właśnie dlatego, że w tym przypadku zasady kolejności były jasno określone i powszechnie znane: zostały naruszone na naszych oczach.
ZOBACZ: Szczepienia poza kolejnością. Ruszyła kontrola resortu zdrowia na WUM
Drugą sprawą jest to, że na dłuższą metę problemu sprawiedliwego dostępu do szczepień przeciw Covid-19 nie rozwiążemy jedynie poprzez sztywne pilnowanie, czy każdy ustawił się we właściwej kolejce. Tu nie chodzi o to, żeby jeszcze skuteczniej tropić nadużycia, tylko stworzyć system, w którym nie będzie pokusy. Dlatego zapewnienie takiej przepustowości, że każdy, kto będzie chciał się zaszczepić, zrobi to bez kombinowania na własną rękę, to główne wyzwanie Narodowego Programu Szczepień.
***
Maria Libura - Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Komentarze